---
title: "Сопутствующее употребление психоактивных веществ и пост"
tags:
  - окртравма
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Обсессивно-компульсивные и стрессовые расстройства"
hub: "[[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]"
---

# Сопутствующее употребление психоактивных веществ и пост


> **Раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Суди Э. Бэк, доктор философииДженнифер Джонс, доктор медицины Редакторы разделов:Мюррей Б. Стайн, MD, MPHЭндрю Дж. Саксон, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUDs), и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) встречаются у многих людей. Совместное наличие этих расстройств может влиять на проявление, лечение и исходы этих расстройств [1-3].

Сложность этих сопутствующих заболеваний подчёркивает важность распознавания симптомов каждого расстройства и лечения обоих состояний. Эффективное лечение обычно требует комплексного, ориентированного на пациента подхода.

В этой теме рассматриваются эпидемиологические особенности, клинические проявления и первоначальные методы лечения, специфичные для людей с сопутствующими ПТСР и SUD. Темы, касающиеся этих расстройств отдельно, встречаются в других местах.

● (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения».)

● (См. «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ —

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD), и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) часто встречаются одновременно [4-13]. Данные эпидемиологических исследований показывают, что примерно у половины пациентов с ПТСР развивается расстройство, связанное с употреблением алкоголя или наркотиков [13]. Люди с ПТСР, которым назначают опиоиды, также чаще развивают расстройство употребления опиоидов, чем те, у кого нет этого диагноза (коэффициент вероятности 3,0, 95% ДИ 2,4-3,7) [8]. Одно исследование взрослых с пожизненным воздействием травм и употреблением алкоголя показывает, что эта связь является двусторонней; у людей с одним из этих заболеваний была повышена вероятность развития другого [12].

Особенно военные подвержены повышенному риску как ПТСР, так и SUD [9,14-17].

ПАТОГЕНЕЗ —

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUDs) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), имеют общие нейробиологические изменения, такие как изменения в нейромедиаторных системах (например, норадренервной системе) и путях регуляции гормонов (например, ось надпочечников гипоталамического гипофиза [HPA]). Изменения в работе нейромедиаторов и нарушение регуляции систем стрессового ответа могут быть более выражены у людей с сопутствующей болезнью, чем при возникновении любого из этих заболеваний отдельно.

Системы норадреналина — Дисрегуляция в норадреналиновой системе может играть роль в сопутствующей СВС и ПТСР, что подтверждается следующими наблюдениями:

●Норадренергичная активность связана с тревожностью и негативным эффектом во время отмены опиоидов, а также с тягой к наркотикам и рецидивом у людей с расстройством, связанным с употреблением кокаина [18-20].

●Антагонистический антагонист альфа-1 норадренергических рецепторов в доклинических исследованиях предотвращает эскалацию поведения в поиске лекарств [21,22].

●У пациентов с ПТСР по сравнению с контрольными группами при пробуждении наблюдается более высокий уровень норадреналина в моче в течение 24 часов и более высокий уровень слюнной альфа-амилазы (биомаркера, связанного с возбуждением симпатической нервной системы) [23,24].

Изменения в системе вознаграждения мозга и связанных с ней структурах, таких как миндалина и вентромедиальная префронтальная кора, также наблюдаются у людей с ПТСР и SUD и могут способствовать их патогенезу [25-29].

Ось надпочечников гипоталамуса — обширные исследования показывают, что нарушение нормальной гормональной обратной связи HPA (регулятора системы стрессового ответа) является распространённой физической характеристикой как при употреблении веществ, так и при ПТСР.

Изменения внутри оси HPA в результате длительного употребления алкоголя или наркотиков, предполагается, способствующие формированию аддиктивного фенотипа [30-32]. Клинические исследования людей с расстройством, связанным с употреблением кокаина, показывают, что кортикотропин-рилизинг гормон способствует тяге к наркотикам и субъективному стрессу [27].

Исследования ПТСР и реактивности по оси HPA сложны и дали неоднозначные результаты [28,29,33,34]. Однако большинство исследований подтверждают усиленную негативную обратную связь по глюкокортикоидам у пациентов с ПТСР, что указывает на гиперактивную физиологическую стрессовую систему. [35-37]. Считается, что гиперактивный гормональный ответ HPA участвует в гипервозбуждении, которое часто наблюдается у пациентов с ПТСР [38].

Дальнейшее обсуждение патогенеза ПТСР можно найти в других местах. (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Патофизиология».)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ —

Сопутствующие расстройства употребления психоактивных веществ (SUDs) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) часто проявляются с несколькими тонкими отличиями от проявления этих расстройств отдельно.

●**Сложность и тяжесть симптомов **–** **Сопутствующая болезнь часто связана с более сложным проявлением симптомов. Перекрывающиеся симптомы, такие как гипервнимательность, проблемы со сном, раздражительность и снижение концентрации, могут привести к диагностической путаници. Кроме того, люди с сопутствующими заболеваниями часто страдают от более тяжёлых симптомов, чем при возникновении состояний самостоятельно [5].

●**Увеличение суицидальных мыслей **–** **Сопутствующие SUDs и ПТСР могут увеличивать риск различных негативных исходов, включая усиление суицидальных мыслей, попытки суицида и смерть от суицида [15,39,40], ухудшение функционирования и повышенную вероятность рецидива [41]. (См. ниже «Стабилизировать пациентов с непосредственным риском» и  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

● **Повышенные факторы риска и снижение функционирования **—** **Сопутствующая форма между СЗД и ПТСР по сравнению с обоими из этих расстройств связана с повышенным риском ревиктимизации травмы, насилия, бездомности и вовлечённости в правовую систему. Эти дополнительные стрессоры могут ещё больше усугублять симптомы и усложнять процессы восстановления [act_t">5].

●**Повышенная устойчивость к лечению **–** **Лица с сопутствующей СНС и ПТСР часто более устойчивы к лечению, имеют более высокий уровень отсева и имеют более хуже результаты по сравнению с теми, у кого только одно из этих заболеваний [42].

●**Социальные и экологические факторы **–** **Семейные отношения, социально-экономический статус, социальная поддержка и доступ к медицинской помощи существенно влияют на развитие и ход СЗД и ПТСР, и часто ухудшаются у людей с обоими расстройствами. Например, у людей с сопутствующим ПТСР и алкогольным расстройством, как правило, чаще сталкиваются с детскими трудностями, более ранним началом ПТСР, более травматичными событиями и снижением социальной поддержки [43,44].

● **Другие психиатрические сопутствующие заболевания **– У людей с ПТСР и СД также наблюдается более высокий уровень дополнительных параллельных психических расстройств, таких как депрессия.

ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Стабилизировать пациентов с непосредственным риском — Для лиц, чья тяжесть симптомов подвергает риску неминуемого самоповреждения, ломки или передозировки, мы решаем и стабилизируем эти проблемы перед дальнейшим лечением:

● **Люди, находящиеся в непосредственной опасности суицида или вреда себе **—** **Мы в первую очередь сосредоточены на безопасности пациента. У людей с активными суицидальными мыслями, суицидальными планами или повсеместными мыслями о самоповреждении мы направляем на экстренную психиатрическую экспертизу. Во многих случаях этим людям требуется госпитализация для обеспечения безопасности. После стабилизации можно начать интегрированное лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)/расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD). (См. «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

● **Лица с высоким риском угрожающей жизни ломки **— Для лиц с физиологической зависимостью от алкоголя или бензодиазепинов и находящимися в группе высокого риска опасной для жизни абстиненции, мы направляем для лечения медикаментозного лечения в стационаре перед дальнейшим лечением ПТСР/SUD. (См. «Алкогольная отмена: амбулаторное управление», «Управление умеренными и тяжёлыми синдромами отмены алкоголя» и «Отмена бензодиазепинов».)

● **Лица с высоким риском передозировки **— Мы предоставляем лицам, использующим вещества, связанные с риском передозировки (в основном опиоиды, бензодиазепины и алкоголь), комплексное обучение (распознавание передозировок, обучение введению налоксона), а также стратегии снижения вреда (например, избегание смешивания, использование сетей поддержки, использование чистых игл для инъекционных наркотиков, фармакотерапия для поддержки воздержания). (См. ниже «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения» и «Фармакотерапия», а также «Расстройство употребления алкоголя: фармакологическое управление».)

Интегрированная ТФ-КПТ как лечение первой линии — Для всех пациентов с сопутствующей СНС и ПТСР мы предпочитаем лечение первой линии с интегрированной когнитивно-поведенческой терапией (ТФ-КПТ; с фармакологическим лечением или без него) [10]. (См. раздел «Фармакотерапия » ниже.)

Интегрированная ТФ-КПТ сочетает когнитивные и поведенческие вмешательства, основанные на доказательствах, как при ПТСР, так и при сопутствующих SUDs [45,46]. Компоненты отдельных программ различаются, но обычно включают:

●Образование и обучение навыкам преодоления трудностей при обоих расстройствах

●Фокус на обработке травмы с помощью когнитивных и поведенческих техник, таких как воображаемое воздействие, экспозиция in vivo или когнитивная реструктуризация

●Профилактика рецидивов и другие методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения СНС

Кроме того, разрабатываются и тестируются интегрированные программы, ориентированные на травму с использованием письменной экспозиции или когнитивной обработки (CPT) при лечении сопутствующего ПТСР и SUD [47-49].

Мета-анализы и клинические испытания подтверждают использование TF-CBT у пациентов с SUD и ПТСР [50-61]. Из интегрированного ТФ-КПТ мы предпочитаем одновременное лечение ПТСР и СВС с использованием длительного воздействия (COPE).

●**Параллельное лечение ПТСР и СВС с использованием длительного воздействия (COPE)** – COPE является интегрированным ТФ-КПТ с наибольшим количеством доказательств её применения для людей с ПТСР и сопутствующей СБД. Клиническое руководство Американской психологической ассоциации по лечению ПТСР рекомендует COPE в качестве первого метода лечения ПТСР и СНС [62]. COPE — это мануализованное индивидуальное лечение из 12 сеансов, которое интегрирует терапию длительного воздействия (ПЭ) (воображаемое и in vivo воздействие) для лечения ПТСР и КПТ при СД. Формат терапии COPE следующий:

•Сессии 1–2 посвящены психопросвещению по поводу взаимосвязи между ПТСР и СД, распространённых реакций на травму, преодолению тяги и триггеров употребления (как психоактивных, так и связанных с травмой), а также обоснованию ТЭ.

•Сессии с 3 по 12 включают упражнения на экспозицию in vivo, которые обычно проводятся между сессиями.

•Сессии с 4 по 11 включают воображаемое воздействие, затем обработку мыслей и чувств, связанных с травматическим опытом.

•Темы SUD переплетаются на протяжении всего процесса; Примеры включают осознание и управление тягой и мыслями о употреблении, предвидение и управление опасными ситуациями, а также эффективные навыки отказа от алкоголя и наркотиков.

Исследования, изучающие применение COPE у пациентов с ПТСР и СНС, выявили улучшение результатов по измерениям тяжести ПТСР и некоторым показателям употребления психоактивных веществ [51,53,57,63-66]. Например, в одном исследовании 81 ветеран с СС и ПТСР случайным образом был распределен на 12 сеансов лечения с помощью профилактики рецидива (COPE против рецидива) — ручного метода, который обучает навыкам управления тягой и избеганию рискованных ситуаций [63]. В конце лечения лечение COPE по сравнению с РП приводило к большему снижению показателей тяжести симптомов ПТСР (средняя разница по шкале ПТСР, проводимая врачом: 25,6, 95% ДИ 11,3-49), а также к большему проценту пациентов, которые больше не соответствовали критериям ПТСР (59 против 22 процентов соответственно; отношение шансов 5,3, 95% ДИ 1,8-15,7). Сопоставимые снижения тяжести SUD во время лечения были отмечены, а при шестимесячном наблюдении участники COPE показали меньшее количество напитков в день, чем те, кто получал RP.

Другая психотерапия в качестве первой линии — Когда интегрированная терапия, ориентированная на травму, недоступна, мы используем неинтегрированные методы лечения, ориентированные на травму (например, PE или CPT), в сочетании с доказательной терапией для SUD (например, психотерапию или медикаментозное лечение SUD) [67-69]. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения» и  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».)

TПсихотерапии гезе-терапии приведены ниже и подробно обсуждаются в других местах. (См.  раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: психотерапия и психосоциальные вмешательства», раздел «Виды терапии, ориентированных на травму».)

● **Терапия длительного воздействия (ПЭ**) – ПЭ, являющаяся единственным компонентом COPE, является травматично-ориентированным лечением ПТСР, которое, по-видимому, оказывается эффективным (в сочетании с доказательно обоснованным лечением) у людей с сопутствующими SUDs и ПТСР [54,70,71]. (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: психотерапия и психосоциальные вмешательства», раздел «Виды экспозиционной терапии».)

Клиницисты могут пройти обучение по терапии ПЭ через Национальный центр по ПТСР, Инициативу обучения STRONG STAR или Центр лечения и изучения тревожности. Онлайн-обучение по КПТ для СПД можно найти в CBT4CBT или в Институте когнитивно-поведенческой терапии Бека.

● **Когнитивная обработка (КПТ)** – КПТ является ТФ-КПТ для лечения ПТСР. CPT обычно проводится в 12 сеансах. Исследования, изучающие применение CPT у людей с ПТСР и сопутствующим SUD или злоупотреблением веществами, показывают определённую пользу [72-76].

Например, в рандомизированном исследовании 101 участник с ПТСР и расстройством, связанным с употреблением алкоголя, были распределены на CPT и на терапию профилактики рецидива, а не только на оценку [72]. CPT привела к значительно большему улучшению тяжести ПТСР по сравнению с состоянием, проходящим только для оценки. Оба активных метода лечения (CPT и профилактика рецидивов) показали снижение употребления алкоголя, при этом профилактика рецидива — более значительное снижение употребления алкоголя. (См.  раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: психотерапия и психосоциальные вмешательства», раздел «Когнитивно-поведенческая терапия».)

ТЭ и КПТ не сравнивались напрямую с COPE, но напрямую сравнивались друг с другом. В исследовании с участием 916 военных ветеранов, сравнивавшем ТЭ с КПТ (с использованием гибкой дозы 10–14 сеансов), оба метода лечения показали значительное и значимое снижение симптомов ПТСР [77]. Пациенты, рандомизированные на ТЭ, имели статистически более высокие шансы на ответ на лечение, потерю диагноза ПТСР и ремиссию по сравнению с рандомизированными на КПТ, но у ТЭ был более высокий уровень отброса, чем КПТ. В большинстве случаев выбор психотерапии основывается на совместном принятии решений, включая уровень комфорта врача, предпочтения пациента и доступность лечения.

Фармакотерапия — Наше предпочтение в фармакологическом лечении пациентов с сопутствующим ПТСР и СЮ схоже с лечением каждого из этих расстройств отдельно.

Лечение симптомов ПТСР при сопутствующих расстройствах — Мы часто начинаем фармакотерапию, обычно с селективным ингибитором обратного захвата серотонина, чтобы контролировать симптомы ПТСР (например, гипервозбуждение, изменения настроения) у пациентов, которые не реагируют на ТФ-КПТ, предпочитающих медикаментозное лечение, или когда симптомы настолько выражены, что мешают повседневной жизни или участию в терапии.

Мы консультируем пациентов о возможных, хотя и крайне редких, взаимодействиях между серотонинергическими препаратами и некоторыми веществами, такими как 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA), опиоиды, кокаин и амфетамины. Теоретически существует повышенный риск серотонинового синдрома, включая гипертермию, дефорез, возбуждение, диарею, тремор, гиперрефлексию, расширенные зрачки и судороги [78]. (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения» и  «Серотониновый синдром (серотониновая токсичность)».)

Лечение СЗС при сопутствующем ПТСР — Мы предпочитаем управлять сопутствующей СНС с помощью фармакотерапии следующим образом:

ПТСР и расстройство, связанное с употреблением алкоголя — Для людей с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и сопутствующим ПТСР, мы рекомендуем предлагать фармакотерапию для снижения тяги и употребления алкоголя наряду с лечением, ориентированным на травму. Наш выбор для начального фармакологического лечения этих пациентов — налтрексон. Однако если цель лечения человека — полное воздержание, мы можем предложить дисульфирам. Это особенно актуально для людей, у которых есть дополнительная польза от контролируемого приёма медикаментов (например, социальная поддержка). Эти пациенты, как правило, значительно лучше справляются с контролируемыми группами в плане устойчивого воздержания [79]. (См.  ниже разделы «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: фармакологическое управление» и «Фармакотерапия ».)

И налтрексон , и дисульфирам доказали свою безопасность и эффективность в лечении расстройства, связанного с употреблением алкоголя, с сопутствующим ПТСР [45,54,80].

●В одном исследовании 93 военных ветерана с ПТСР и расстройством, связанным с употреблением алкоголя, были случайным образом распределены на 12 недель лечения налтрексоном, дисульфирамом, комбинацией или плацебо [80]. Участники должны были воздержаться от употребления алкоголя не менее трёх дней до рандомизации, а целью исследования было полное воздержание от алкоголя. У всех пациентов наблюдалось улучшение общих симптомов, а также повторного проявления, избегания и гипервозбуждения симптомов ПТСР. Пациенты, которым назначали либо налтрексон, либо дисульфирам по сравнению с плацебо, имели больше последовательных дней воздержания (69 против 76 против 50 соответственно) и меньший процент дней интенсивного употребления алкоголя (5 против 2 против 10 процентов соответственно).

●В рандомизированном исследовании, включавшем 165 участников с ПТСР и расстройством, связанным с употреблением алкоголя, была изучена эффективность налтрексона, ТЭ терапии и их комбинированного или поддерживающего консультирования [54]. Участники прошли амбулаторную медикаментозную абстиненцию при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя, и должны были воздержаться от алкоголя не менее трёх дней до начала этапа лечения. Все участники испытали снижение процента дней с употреблением алкоголя и симптомов ПТСР во время исследования. Однако налтрексон приводил к снижению количества дней употребления алкоголя по сравнению с плацебо (5 против 13 процентов соответственно) и к снижению тяги к употреблению по сравнению с плацебо. Исследовательский анализ показал, что люди, получавшие экспозиционную терапию вместе с налтрексоном, чаще испытывали низкий уровень симптомов ПТСР через шесть месяцев наблюдения (70 процентов), чем те, кто получал экспозиционную терапию с плацебо (55 процентов), поддерживающее консультирование с налтрексон (44 процента) или поддерживающее консультирование с плацебо (37 процентов). При шестимесячном наблюдении, хотя во всех группах наблюдался рост доли дней употребления алкоголя (по сравнению с первоначальной оценкой после лечения), наименьшее увеличение наблюдалось у тех, кто получал экспозиционную терапию (4 процента), по сравнению с теми, кто не получал экспозиционную терапию (16 процентов).

PTSD и расстройство употребления опиоидов — Мы предпочитаем лечение ПТСР и сопутствующего опиоидного расстройства в сочетании с интегрированной ТФ-КПТ (например, COPE) с медикаментозным лечением, направленным на лечение опиоидного расстройства. (См. выше раздел «Интегрированная ТФ-КПТ как лечение первой линии» .)

Наше фармакологическое лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов, у людей с сопутствующим ПТСР, похоже только на фармакологическое лечение ОУД и обсуждается в других случаях. (См.  раздел «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление», раздел «Подход к лечению».)

Люди с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, и ПТСР подвержены более высокому риску более тяжёлого употребления опиоидов, более высокого уровня депрессии, попыток суицида и психосоциальных трудностей [81].

ПТСР и другие ПС — минимальные данные подтверждают специфическое интегрированное лечение при лечении ПТСР с другими SUD (например, расстройством употребления каннабиса, расстройством употребления стимуляторов). Мы лечим эти расстройства так же, как и каждое из них индивидуально. (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения» и «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения» и «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

Мониторинг — Мониторинг реакции на терапию у пациентов с сопутствующим ПТСР и SUDs включает постоянную оценку различных факторов, связанных с обоими состояниями. Хотя конкретные критерии могут различаться в зависимости от тяжести и сложности каждого случая, а также целей лечения, некоторые распространённые критерии ответа на лечение включают:

●**Мониторинг тяжести симптомов ПТСР **–** **В первую очередь мы оцениваем прогресс лечения, отслеживая симптомы ПТСР и употребление веществ с интервалами недели (или на каждой сессии). Обычно мы используем кратковременную самооценку — PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) — для отслеживания симптомов ПТСР и реакции на лечение. Пациенты также могут использовать мобильные приложения (например, приложения PTSD Coach или PE Coach) для отслеживания своих симптомов. При улучшении симптомов мы обычно снижаем частоту мониторинга до ежемесячных.

●**Воздержание или снижение употребления психоактивных **веществ —** **мы анализируем самоотчеты человека о употреблении веществ при каждом визите. Уровни тяги также можно систематически отслеживать с помощью простых самоотчетных мер интенсивности и частоты тяги, включая дневники или журналы или цифровые инструменты употребления веществ. Дневники или цифровые инструменты отслеживания также могут облегчить выявление и корреляцию между симптомами ПТСР и тягой к употреблению.

Если есть возможность, мы проводим лабораторные анализы (например, тестирование на наркотики мочи и этилглюкуронид для употребления алкоголя), чтобы определить базовый режим использования, затем раз в неделю или две недели в начальном этапе лечения, и ежемесячно или квартально, когда отмечается стабильное улучшение, обычно прекращая регулярное тестирование после продолжения ремиссии в течение года и более.

Некоторые клиницисты и пациенты могут предпочесть использовать цифровые инструменты отслеживания ежедневного употребления веществ для улучшения точного воспоминания о употреблении веществ. Сайт Национального института по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (NIAAA) под названием Rethinking Drinking предлагает инструменты для мониторинга ежедневного употребления алкоголя. Также доступны мобильные приложения, такие как VetChange.

●**Развитие и использование навыков преодоления **—** **эффективное использование пациентом стратегий преодоления стресса и тяги следует регулярно обсуждать как в рамках программы психотерапии, так и во время визитов для медикаментозного контроля. Пациентам, не занимающимся психотерапией, следует направлять на направления для повышения их способности эффективно управлять тягой.

●**Соблюдение лечения **–** **Люди с ПТСР и СВС имеют повышенный риск потери последующего наблюдения. Соответственно, следует регулярно спрашивать, а препятствия для соблюдения лечения (например, низкая мотивация, побочные эффекты лекарств или логистические трудности) — решаться (см  . «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервью»). Мы рекомендуем посещать пациентов раз или два раза в неделю на ранней фазе лечения (например, первые три месяца). После достижения значительных улучшений симптомов ПТСР и СВС частота сеансов со временем может снижаться.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Дальнейшие решения о лечении определяются реакцией на лечение; Однако мы предпочитаем принимать все решения с помощью совместного принятия решений.

Хороший отклик — Хороший отклик на лечение можно определить как субъективной, так и клиницистой оценкой. Хорошей реакцией может быть воздержание или значительное снижение употребления веществ, психологическая стабильность и улучшение функционирования. Реакция на лечение должна в идеале отражать цели пациента в отношении каждого из этих компонентов. (См. раздел «Мониторинг » выше.)

Если пациент полностью достиг целей лечения, обычно рекомендуется продолжать фармакотерапию не менее одного года (то есть до достижения устойчивой ремиссии) и продолжать фармакотерапию бесконечно, если пациент этого желает.

Кроме того, если достигается хороший ответ, мы обычно продолжаем психотерапию до завершения программы лечения (например, 12 сеансов), после чего частота когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) обычно снижается до ежемесячных визитов или бустерных сеансов. Мы принимаем это решение, исходя из потребностей и предпочтений пациента, продолжая психотерапию, если требуется постоянная поддержка. Поскольку частота психотерапии снижается, мы рекомендуем пациентам рассмотреть возможность участия в программах общественного или самоуправления, таких как Self-Management and Recovery Treatment (SMART) Recovery или Анонимные Алкоголики (AA).

Недостаточная реакция — Для людей с неадекватным ответом на лечение следующим шагом является рассмотрение и устранение факторов, способствующих недостаточной реакции, таких как соблюдение медикаментов, уровень мотивации, продолжительность и частота сеансов терапии, а также выполнение домашних заданий (например, практика экспозиций in vivo).

Психотерапия — наш следующий шаг — рассмотреть интегрированное лечение, не ориентированное на травму. Seeking Safety — это мануализованная интегрированная КПТ, не ориентированная на травму, которая предоставляет психообразование и навыки совладания. Исследования, изучающие поиск безопасности у людей с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD), показали ограниченные доказательства эффективности [82-85].

Варианты дальнейшего лечения включают увеличение частоты или интенсивности интегрированного лечения или прямое устранение других устойчивых симптомов (например, бессонницу, боль, семейные/семейные проблемы) с помощью соответствующего лечения. (См. раздел «Фармакотерапия » ниже.)

Новые исследования показывают, что письменная экспозиционная терапия, неинтегрированная терапия с акцентом на травму, также может быть полезна для пациентов с ПТСР/SUD, но необходимы дополнительные исследования [10]. (См.  раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: психотерапия и психосоциальные вмешательства», раздел «Терапии на основе экспозиции» и  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения», раздел «Управление неоптимальной реакцией».)

Фармакотерапия — Другие препараты могут быть полезны при недостаточном ответе на лечение; однако ограниченные данные подтверждают эти агенты при лечении сопутствующего ПТСР и SUD. Поэтому наш выбор основан на клиническом опыте и предпочтениях пациента.

●**Топирамат**** **— хотя топирамат показал перспективы в лечении расстройств, связанных с употреблением алкоголя, результаты были смешаны в исследованиях с участием людей с сопутствующим расстройством употребления алкоголя и ПТСР. Некоторые исследования показывают, что топирамат, как самостоятельно, так и в сочетании с длительной терапией, может снижать выраженность симптомов ПТСР в этой группе, хотя улучшение симптомов может быть ограничено после завершения лечения. Кроме того, его влияние на потребление алкоголя и тягу к алкоголю в этой популяции не было стабильно доказано [86,87]. В качестве примеров:

•В рандомизированном 12-недельном пилотном исследовании 30 ветеранов с ПТСР и расстройством, связанным с употреблением алкоголя, были назначены на лечение до 300 мг/день топирамата вместо плацебо. В конце лечения у пациентов группы топираматов по сравнению с плацебо наблюдалось большее снижение потребления алкоголя, тяги к алкоголю и выраженности симптомов ПТСР [86]. (См.  раздел «Алкогольное расстройство: фармакологическое управление», раздел «Топирамат».)

•В рандомизированном исследовании 100 ветеранов США с расстройством, связанным с ПТСР и употреблением алкоголя, получили 16 недель лечения с длительным воздействием плюс топирамат (до 250 мг/день) вместо длительного воздействия плюс плацебо. После лечения участники топираматной группы, по сравнению с плацебо, имели более высокую вероятность потери диагноза ПТСР (39 против 16 процентов соответственно) и более высокий уровень клинически значимых изменений симптомов ПТСР (61 против 28 процентов соответственно). Однако разница между топираматом и плацебо не сохранялась на трёх- или шестимесячном наблюдении. Группы показали схожие снижения в процентах дней с большим употреблением алкоголя и аналогичные приросты по проценту дней воздержания [87].

● **Габапентин**** **–** **Габапентин, по-видимому, улучшает качество сна, тягу, симптомы отмены, уровень воздержания и уровень тревожности у людей с различными формами SUD, и считается как второстепенное лечение расстройства, связанного с употреблением алкоголя [88-95]. Габапентин не оценивался на нарушения сна, непосредственно связанные с ПТСР, в контролируемом исследовании, но предыдущая серия случаев из 30 человек показала признаки увеличения продолжительности сна и уменьшения частоты кошмаров [90]. (См. раздел «Алкогольное расстройство: фармакологическое управление», раздел «Агенты второй линии».)

● **Празозин** — Празозин в некоторых исследованиях пациентов с некоморбидным ПТСР снижает нарушения сна и кошмары. Хотя исследования относительно ограничены, большинство предыдущих клинических испытаний празозина у пациентов с сопутствующим ПТСР и расстройством употребления алкоголя свидетельствуют о том, что празозин может снижать употребление алкоголя и тягу к алкоголю, хотя его влияние на нарушения сна ПТСР не изучалось у сопутствующей популяции [96,97]. (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения», раздел «Дополнительные соображения для конкретных популяций или симптомов».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство Общества: Тревожные и тревожные расстройства у взрослых»,  «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления опиоидов и ломка»,  «Ссылки на руководство Общества: расстройство и отмена бензодиазепинов»,  «Ссылки на рекомендации Общества: расстройства употребления алкоголя и отмена» и  «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления стимуляторов и отмена » и  «Ссылки на рекомендации Общества: расстройство употребления каннабиса и отмена».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD) и посттравматический стрессовый диссор**** r (ПТСР)** —** **SUD и ПТСР встречаются у многих людей. Совместное наличие этих расстройств может влиять на проявление, лечение и их последствия. Эффективное лечение обычно требует комплексного, ориентированного на пациента подхода. (См. раздел «Введение» выше.)

●**Клинические признаки **–** **Сопутствующие СНС и ПТСР часто проявляются несколькими тонкими отличиями по сравнению с индивидуальным проявлением этих расстройств. (См. раздел «Клинические особенности » выше.)

К ним относятся:

•Большая тяжесть и сложность симптомов

•Усиление триггеров и снижение общего функционирования

•Повышенный риск смерти от самоубийства

•Более высокие показатели устойчивости к лечению

•Более высокий уровень дополнительных психиатрических расстройств (например, депрессии)

●**Начальное управление**

• **Стабилизировать пациентов с непосредственным риском** – Для лиц, чья тяжесть симптомов подвергает риску неминуемого самоповреждения, ломки или передозировки, мы решаем и стабилизируем эти проблемы перед дальнейшим лечением. (См. выше раздел «Стабилизация пациентов с немедленным риском».)

• **Интегрированная психотерапия как первая линия для всех** —** **Предпочтительно является комплексный подход к лечению, интегрирующий вмешательства как при ПТСР, так и при СЗД, который, по-видимому, улучшает результаты.

Для лиц с сопутствующим ПТСР и СНС (например, расстройством, связанным с употреблением алкоголя, опиоидным расстройством) мы рекомендуем лечение с параллельным лечением ПТСР и СЮ с использованием длительного воздействия** **(COPE), вместо других видов психотерапии (степень 2C).

Если интегрированная психотерапия, ориентированная на травму, недоступна, мы используем неинтегрированное лечение, ориентированное на травму (например, терапия длительной экспозиции или терапия когнитивной обработки), в сочетании с доказанным лечением SUD. (См. статью «Другая психотерапия как первая строка» выше.)

• **Фармакотерапия **– Пациентам с умеренными и тяжёлыми симптомами ПТСР (например, гипервозбуждение, изменения настроения) мы рекомендуем дополнительное лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) (степень 2C). СИОЗС также являются альтернативой когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на травму (ТФ-КПТ), если пациенты предпочитают фармакотерапию или если ТФ-КПТ не является вариантом. (См. выше «Лечение симптомов ПТСР при сопутствующих расстройствах ».)

Мы используем фармакотерапию для лечения СС у людей с ПТСР и сопутствующим расстройством, связанным с употреблением алкоголя или опиоидами. (См. выше «ПТСР и расстройство, связанное с употреблением алкоголя », а также «ПТСР и расстройство, связанное с употреблением опиоидов ».)

Минимальные данные подтверждают специфическое интегрированное лечение при лечении ПТСР с другими растерянными расстройствами (например, расстройствами употребления каннабиса, стимуляторами). Мы лечим эти расстройства так же, как и каждое из них индивидуально. (См. «Расстройство употребления стимуляторов: обзор лечения» и «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

• **Мониторинг** – Хороший ответ на лечение сопутствующего ПТСР и SUDs обычно определяется сочетанием клинических показателей, функциональных улучшений и индивидуальных целей лечения. Распространённые критерии реакции на лечение включают тяжесть симптомов ПТСР и диагностическую ремиссию, значительное снижение употребления психоактивных веществ или воздержания, улучшенные навыки совладания, соблюдение лечения и психологическую стабильность. (См. раздел «Мониторинг» выше.)

●**Последующее ведение **–** **Когда ответ на лечение недостаточен после испытаний поведенческих вмешательств первой линии и фармакотерапии, мы рассматриваем и устраняем факторы, способствующие недостаточному ответу. Наш следующий шаг — рассмотреть исследование интегрированной терапии, не ориентированной на травму, и лечение других устойчивых симптомов (например, бессонницу, боль, семейные/семейные отношения) с соответствующим лечением. Однако ограниченные данные подтверждают эти варианты. (См. раздел «Последующее лечение » выше.)

# ССЫЛКИ

* Кесслер RC, Чиу WT, Демлер О. и др. Распространённость, тяжесть и сопутствующая форма 12-месячных расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:617.
* Комптон ВМ, Томас ЮФ, Стинсон ФС, Грант БФ. Распространённость, корреляции, инвалидность и сопутствующая форма злоупотребления и зависимости по DSM-IV в Соединённых Штатах: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. Главная психиатрия 2007; 64:566.
* Дайер М.Л., Изи К.Е., Херон Дж. и др. Связи тревожности детей и подростков с последующим употреблением алкоголя и расстройствами: систематический обзор и метаанализ проспективных когортных исследований. Зависимость 2019; 114:968.
* Голдштейн РБ, Смит СМ, Чоу СП и др. Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства DSM-5 в Соединённых Штатах: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим состояниям-III. Психиатрия, эпидемиологическая группа Soc Psychiatry 2016; 51:1137.
* Симпсон Т.Л., Райз П., Браун К.С. и др. Клинические проявления, социальное функционирование и получение лечения у людей с сопутствующими пожизненными ПТСР и расстройствами употребления алкоголя по сравнению с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков: результаты NESARC-III. Зависимость 2019; 114:983.
* Грант Б.Ф., Голдштейн Р.Б., Саха Т.Д. и др. Эпидемиология расстройства, связанного с употреблением алкоголя DSM-5: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и смежным заболеваниям III. Психиатрия JAMA 2015; 72:757.
* Прайор К., Миллс К., Росс Дж., Тиссон М. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, сопутствующие расстройствам настроения и тревожности в общей популяции Австралии. Drug Alcohol Rev. 2017; 36:317.
* Хассан АН, Ле Фолл Б, Имтиаз С, Рем Дж. Влияние посттравматического стрессового расстройства на риск развития расстройства при употреблении опиоидов по рецепту: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим заболеваниям III. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2017; 179:260.
* Петракис, Ил., Розенхек Р., Десаи Р. Сопутствующая зависимость у ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством и другими психическими заболеваниями. Am J Addict 2011; 20:185.
* Бэк SE, Jarnecke AM, Norman SB и др. Состояние науки: лечение сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. J «Стресс от травмы 2024»; 37:803.
* Barry DT, Cutter CJ, Beitel M, и др. Психиатрические расстройства у пациентов, ищущих лечение сопутствующей хронической боли и опиоидного расстройства. J Clin Psychiatry 2016; 77:1413.
* Berenz EC, Roberson-Nay R, Latenddresse SJ и др. Посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость: эпидемиология и порядок начала заболевания. «Психол-травма» 2017; 9:485.
* Пьетржак РХ, Голдштейн РБ, Саутвик СМ, Грант БФ. Распространённость и коморбидность по оси I полного и частичного посттравматического стрессового расстройства в Соединённых Штатах: результаты второй волны Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим состояниям. J Anxiety Disord, 2011; 25:456.
* Хог К.В., Охтерлони Дж.Л., Милликен К.С. Проблемы с психическим здоровьем, использование психиатрических услуг и уход из военной службы после возвращения из командировки в Ирак или Афганистан. JAMA 2006; 295:1023.
* Норман С.Б., Халлер М., Хэмблен Дж.Л. и др. Тяжесть сопутствующего расстройства употребления алкоголя и ПТСР у ветеранов вооружённых сил США: сопутствующие заболевания, функционирование и суицидальные мысли. Psychol Addict Behav 2018; 32:224.
* На П.Дж., Петракис Ил., Кристал Дж.Х., Питжак Р.Х. Проблемное использование опиоидов среди ветеранов вооружённых сил США: распространённость, корреляты и психиатрические характеристики. J Addict Med 2024; 18:313.
* Hoge CW, Ривьер LA, Wilk JE и др. Распространённость посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди военнослужащих США: сравнение критериев симптомов DSM-5 и DSM-IV-TR с чек-листом ПТСР. Lancet Psychiatry 2014; 1:269.
* Delfs JM, Zhu Y, Druhan JP, Aston-Jones G. Норадреналин в вентральном переднем мозге критически важен для отвращения, вызванного отменой опиатов. Nature 2000; 403:430.
* Моран-Санта-Мария MM, МакРэй-Кларк А., Бейкер Н.Л. и др. Введение йохимбина и реакция на сигналы у людей, зависимых от кокаина. Психофармакология (Берлин), 2014; 231:4157.
* Fox HC, Morgan PT, Sinha R. Половые различия в влиянии гуанфацина на тягу к наркотикам и стрессовое возбуждение у зависимых от кокаина. Нейропсихофармакология 2014; 39:1527.
* Уокер BM, Rasmussen DD, Raskind MA, Koob GF. Антагонизм альфа1-норадренергических рецепторов блокирует увеличение реакции на этанол, вызванное зависимостью. Алкоголь 2008; 42:91.
* Wee S, Mandyam CD, Lekic DM, Koob GF. Роль альфа-1-норадренергической системы в повышении мотивации к потреблению кокаина у крыс с длительным доступом. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18:303.
* Тома М.В., Йоксимович Л., Киршбаум С., и др. Изменённая реакция на пробуждение альфа-амилазы слюны у беженцев с посттравматическим стрессовым расстройством. Психонейроэндокринология 2012; 37:810.
* Саутвик С.М., Бремнер Дж.Д., Расмуссон А. и др. Роль норадреналина в патофизиологии и лечении посттравматического стрессового расстройства. Биологическая психиатрия 1999; 46:1192.
* Девушка Куба. Стрессовые системы мозга в миндалине и зависимость. Brain Res 2009; 1293:61.
* Амит З., Браун З.В., Левитан Д.Е., Огрен Со. Норадренергическое опосредование положительных усиливающих свойств этанола: I. Подавление потребления этанола у лабораторных крыс после ингибирования дофамина-бета-гидроксилазы. Arch Int Pharmacodyn 1977; 230:65.
* Брэди К.Т., МакРэй А.Л., Моран-Санта-Мария М.М. и др. Ответ на инфузию кортикотропин-рилизинг гормонов у людей, зависящих от кокаина. Главная психиатрия 2009; 66:422.
* Толлефсон С, Хаймс М, Нарендран Р. Визуализация кортикотропин-рилизинг-фактора и ноцицептина в моделях зависимости и ПТСР. Int Rev Psychiatry 2017; 29:567.
* Maes M, Lin A, Bonaccorso S и др. Увеличение 24-часового выделения кортизола мочи у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и с тяжелой депрессией, но не у пациентов с фибромиалгией. Acta Psychiatr Scand, 1998; 98:328.
* Синха Р. Как стресс увеличивает риск злоупотребления наркотиками и рецидива? Психофармакология (Берлин), 2001; 158:343.
* Эрб С, Шахам И, Стюарт Дж. Стресс восстанавливает поведение поиска кокаина после длительного вымирания и периода без наркотиков. Психофармакология (Берлин), 1996; 128:408.
* Молдоу Р.Л., Фишман А.Дж. Кокаин вызывал секрецию АКТГ, бета-эндорфина и кортикостерона. Пептиды 1987; 8:819.
* Мэйсон Дж.В., Гиллер Э.Л., Костен Т.Р. и др. Уровни свободного кортизола в моче у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. J Nerv Ment Dis 1986; 174:145.
* Baker DG, West SA, Nicholson WE, и др. Серийные уровни кортикотропин-рилизинг-гормонов СМВ и адренокортикальная активность у ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством. Am J Psychiatry 1999; 156:585.
* Йехуда Р, Лоуи М.Т., Саутвик С.М. и др. Количество глюкокортикоидных рецепторов лимфоцитов при посттравматическом стрессовом расстройстве. Am J Psychiatry 1991; 148:499.
* Йехуда Р., Буазоно Д., Лоуи М.Т., Гиллер Э.Л.Мл. Изменения дозы и ответа в плазменных кортизольных и лимфоцитных глюкокортикоидных рецепторах после введения дексаметазона у ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством и без них. Главная психиатрия, 1995; 52:583.
* Йегуда Р., Левенгуд Р.А., Шмейдлер Дж. и др. Повышенная активация гипофиза после введения метирапона при посттравматическом стрессовом расстройстве. Психонейроэндокринология, 1996; 21:1.
* Бремнер Дж.Д., Лицинио Дж., Дарнелл А., и др. Повышенная концентрация факторов ликвора кортикотропина-рилизинг при посттравматическом стрессовом расстройстве. Am J Psychiatry 1997; 154:624.
* Аллан Н.П., Ашрафиун Л., Колногорова К., и др. Интерактивные эффекты ПТСР и употребления психоактивных веществ на суицидальные мысли и поведение у военнослужащих: повышенный риск употребления марихуаны. Депрессивная тревога 2019; 36:1072.
* Рохас С.М., Буярски С., Бабсон К.А. и др. Понимание сопутствующей морбиды ПТСР и суицидального поведения: связи между историями алкогольной зависимости, тяжёлого депрессивного расстройства и суицидальных мыслей и попыток. J Disord Anxiety 2014; 28:318.
* Харнед МС, Наджавитс ЛМ, Вайс РД. Самоповреждения и суицидальное поведение у женщин с сопутствующим ПТСР и зависимостью от веществ. Am J Addict 2006; 15:392.
* МакКоли Дж.Л., Киллин Т., Грос Д.Ф. и др. Посттравматическое стрессовое расстройство и сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: достижения в оценке и лечении. Клин Психол (Нью-Йорк), 2012; 19.
* Müller M, Vandeleur C, Rodgers S и др. Детские трудности как конкретные факторы совместного возникновения посттравматического стресса и расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Психиатрия 2015; 228:251.
* Бланко С, Сюй И, Брэди К и др. Сопутствующая форма посттравматического стрессового расстройства с алкогольной зависимостью у взрослых в США: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим состояниям. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2013; 132:630.
* Hien DA, Papini S, Saavedra LM и др. Проект «Гармония»: систематический обзор и сетевой метаанализ психотерапии и фармакологических испытаний для сопутствующих посттравматических стрессов, алкогольных и других расстройств, связанных с употреблением наркотиков. «Психол Булл» 2024; 150:319.
* Back SE. К улучшенной модели лечения сопутствующих ПТСР и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Am J Psychiatry 2010; 167:11.
* Хан К.К., Килимник К.Д., Брэди К.Т. и др. Раннее вмешательство с использованием письменной экспозиционной терапии при симптомах ПТСР и AUD после сексуального насилия: описание дизайна и методологии. Contemp Clin Trials 2023; 125:107002.
* Шахт Р.Л., Венцель К.Р., Мейер Л.Е. и др. Пилотный тест письменной экспозиционной терапии при ПТСР в стационарном лечении зависимости. Am J Addict 2023; 32:488.
* Мешберг-Коэн С., Кук Дж.М., Бин-Махфуз А., Петракис, Иллинойс. Письменная экспозиционная терапия для ветеранов с сопутствующими расстройствами, вызванными употреблением веществ, и ПТСР: Дизайн исследования рандомизированного клинического исследования. Contemp Clin Trials 2024; 139:107475.
* Back SE, Killeen T, Foa EB и др. Использование интегрированной терапии с длительным воздействием для лечения ПТСР и сопутствующей алкогольной зависимости у ветерана Ирака. Am J Psychiatry 2012; 169:688.
* Миллс К.Л., Тиссон М., Бэк С.Е. и др. Интегрированная терапия на основе экспозиции для сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и зависимости от веществ: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2012; 308:690.
* Наджавитс Л. В поисках безопасности: руководство по лечению ПТСР и злоупотребления психоактивными веществами, Guilford Press, Нью-Йорк, 2002.
* Коффи С.Ф., Шумахер Я., Нозен Э., и др. Травматично-ориентированная экспозиционная терапия при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью: рандомизированное контролируемое исследование. Psychol Addict Behav 2016; 30:778.
* Foa EB, Yusko DA, McLean CP и др. Параллельная терапия налтрексона и длительное воздействие у пациентов с сопутствующей алкогольной зависимостью и ПТСР: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2013; 310:488.
* Робертс Н.П., Робертс П.А., Джонс Н., Биссон Д.И. Психологические вмешательства при посттравматическом стрессовом расстройстве и сопутствующем расстройстве, связанном с употреблением психоактивных веществ: систематический обзор и мета-анализ. Clin Psychol Rev. 2015; 38:25.
* Симпсон ТЛ, Лехавот К, Петракис ИЛ. Нет неправильных дверей: результаты критического обзора поведенческих рандомизированных клинических испытаний у людей с сопутствующими проблемами алкоголя и наркотиков и посттравматическим стрессовым расстройством. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2017; 41:681.
* Persson A, Back SE, Killeen TK, и др. Параллельное лечение ПТСР и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с использованием длительного воздействия (COPE): пилотное исследование у женщин, зависящих от алкоголя. J Addict Med 2017; 11:119.
* Рабочая группа по вопросам ПТСР и острого стрессового расстройства. Клинические рекомендации VA/DoD по управлению ПТСР и острым стрессовым расстройством. Рекомендации по клинической практике VA/DoD 2023.
* Робертс Н.П., Лотзин А., Шефер И. Психологическое лечение ПТСР с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением веществ (SUD): рекомендации экспертов Европейского общества травматического стрессового исследования (ESTSS). Eur J Psychotraumatol 2023; 14:2265773.
* Министерство по делам ветеранов США/Министерство обороны. Руководство по клинической практике: рабочая группа по управлению посттравматическим стрессовым расстройством и острым стрессовым расстройством. Издательское управление правительства США; Департамент по делам ветеранов/Министерство обороны, Вашингтон, округ Колумбия, 2023.
* Hien DA, Morgan-López AA, Saavedra LM и др. Проект Harmony: мета-анализ с индивидуальными данными пациентов по поведенческим и фармакологическим исследованиям сопутствующего посттравматического стресса и алкогольных или других наркотических расстройств. Am J Психиатрия 2023; 180:155.
* Клиническое руководство по лечению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых. Американская психологическая ассоциация (APA). https://www.apa.org/ptsd-guideline (Дата обращения: 21 мая 2025).
* Бэк СЕ, Киллин Т, Бадур CL и другие. Параллельное лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и ПТСР с использованием длительного воздействия: рандомизированное клиническое исследование у военных ветеранов. Addict Behav 2019; 90:369.
* Норман С.Б., Трим Р., Халлер М., и др. Эффективность интегрированной экспозиционной терапии по сравнению с интегрированной терапией навыков совладания при сопутствующем посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройстве, связанном с употреблением алкоголя: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2019; 76:791.
* Persson A, Axén Å, Capusan AJ и др. Одновременное лечение посттравматического стрессового расстройства и расстройства, связанных с употреблением алкоголя, у женщин: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2025; 8:e2521087.
* Лорти С., Уилл Дж.П., Марквени Лос-Анджелес и др. Эффективность лечения посттравматического стрессового расстройства у пациентов с сопутствующим расстройством употребления веществ при длительном воздействии, десенсибилизацией движения глаз и повторной обработкой или переписыванием образов: рандомизированное контролируемое исследование. Зависимость 2025; 120:2231.
* Маклин CP, Foa EB. Состояние науки: терапия длительного воздействия для лечения посттравматического стрессового расстройства. J «Стресс от травмы 2024»; 37:535.
* Пек К.Р., Шумахер Я., Стасевич П.Р., Коффи С.Ф. Взрослые с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством, расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и расстройством, связанным с употреблением опиоидов: эффективность модифицированного длительного воздействия. J Trauma Stress 2018; 31:373.
* Уоткинс Л.Е., Паттон С.К., Дрекслер К., и др. CLIНикальная эффективность интенсивной амбулаторной программы для интегрированного лечения сопутствующих злоупотреблений психоактивными веществами и психических расстройств. Cogn Behav Pract 2023; 30:354.
* Пек К.Р., Бэджер Г.Дж., Коул Р. и др. Терапия длительного воздействия при ПТСР у людей с расстройством, связанным с употреблением опиоидов: рандомизированное пилотное исследование. Addict Behav 2023; 143:107688.
* Пек К.Р., Джаннини Дж., Бэджер Г.Дж. и др. Новый протокол терапии длительного воздействия для улучшения посещаемости сеансов терапии и симптомов ПТСР у взрослых, проходящих лечение бупренорфином или метадоном. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2025; 266:112507.
* Симпсон Т.Л., Кайсен Д.Л., Флеминг К.Б. и др. Терапия когнитивной обработки или профилактика рецидивов при сопутствующем посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройстве, связанном с употреблением алкоголя: рандомизированное клиническое исследование. PLoS One 2022; 17:e0276111.
* Kaysen D, Schumm J, Pedersen ER и др. Когнитивная обработка для ветеранов с сопутствующим ПТСР и расстройствами, связанными с употреблением алкоголя. Addict Behav 2014; 39:420.
* Зак Ишикава Р, Стир Р, Конте Н и др. Лечение ПТСР и расстройства, связанного с употреблением алкоголя: параллельная терапия когнитивной обработки и психофармакология. J Clin Psychiatry 2022; 84.
* Pearson CR, Kaysen D, Huh D, Bedard-Gilligan M. Рандомизированное контрольное исследование культурно адаптированной когнитивной обработочной терапии при злоупотреблении веществами при ПТСР и сексуальном риске ВИЧ у женщин коренных американок. AIDS Behav 2019; 23:695.
* Петракис, И.Л., Мешберг-Коэн С., Нич С., и др. Терапия когнитивной обработки (CPT) против индивидуального лекарственного консультирования (IDC) при ПТСР у ветеранов с расстройством, связанным с опиоидной употреблением, поддерживаемой на бупренорфине. Am J Addict 2024; 33:525.
* Шнурр П.П., Чард К.М., Рузек Дж.И. и др. Сравнение длительного воздействия и терапии когнитивной обработки для лечения посттравматического стрессового расстройства среди ветеранов США: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2022; 5:e2136921.
* Джхун П., Брайт А., Герберт М. Серотониновый синдром и опиоиды — в чём дело? Энн Эмерг Med 2015; 65:434.
* Скиннер, доктор медицины, Лахмек П, Фам Х, Обин ХЖ. Эффективность дисульфирама в лечении алкогольной зависимости: мета-анализ. PLoS One 2014; 9:e87366.
* Петракис IL, Poling J, Levinson C и др. Налтрексон и дисульфирам у пациентов с алкогольной зависимостью и сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством. Биол-психиатрия 2006; 60:777.
* Мешберг-Коэн С., Росс Маклин Р., Шнакенберг Мартин А.М. и др. Результаты лечения у людей с диагнозом коморбидное расстройство употребления опиоидов и посттравматическое стрессовое расстройство: обзор. Addict Behav 2021; 122:107026.
* Hien DA, Cohen LR, Miele GM и др. Перспективные методы лечения для женщин с сопутствующим ПТСР и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Am J, психиатрия, 2004; 161:1426.
* Шефер И, Лотцин А, Хиллер П. и др. Многостороннее рандомизированное контролируемое исследование обучения по предотвращению безопасности и профилактики рецидивов для женщин с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Eur J Psychotraumatol 2019; 10:1577092.
* Наджавитс Л.М., Кринсли К., Уэринг М.Э., и др. Рандомизированное контролируемое исследование для ветеранов с ПТСР и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ: создание изменений против поиска безопасности. Subst Abuse Abuse 2018; 53:1788.
* Наджавитс Л.М., Галлоп Р.Дж., Вайсс Р.Д. Поиск терапии безопасности для подростков с ПТСР и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ: рандомизированное контролируемое исследование. J Behav Health Serv Res 2006; 33:453.
* Batki SL, Pennington DL, Lasher B и др. Топираматное лечение алкогольного расстройства у ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2014; 38:2169.
* Норман С.Б., Лучано М.Т., Панца К.Е. и др. Рандомизированное клиническое исследование длительной экспозиционной терапии с топираматом и без него при сопутствующем ПТСР и алкогольном расстройстве. Am J Психиатрия 2025; 182:452.
* Ло Х.С., Янг С.М., Ло Х.Г. и др. Эффекты лечения габапентина при первичной бессоннице. Клин Нейрофармакол 2010; 33:84.
* Лука Р, Кастильо Ф, Джонс Дж. и др. Объективные и самоотчетные результаты сна у людей с сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и опиоидов: изучение роли габапентина. Журнал по употреблению веществ 2023; :1.
* Хамнер MB, Brodrick PS, Labbate LA. Габапентин при ПТСР: ретроспективная клиническая серия вспомогательной терапии. Энн Клин, психиатрия, 2001; 13:141.
* Майрик Х., Малкольм Р., Рэндалл П.К. и др. Двойное слепое исследование габапентина против лоразепама при лечении алкогольной абстиненции. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2009; 33:1582.
* Мэйсон Б.Дж., Куэлло С., Гуделл В. и др. Лечение габапентином при алкогольной зависимости: рандомизированное клиническое исследование. Стажёр JAMA Med 2014; 174:70.
* Антон Р.Ф., Лэтэм П., Воронин К. и др. Эффективность габапентина для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, у пациентов с симптомами отмены: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med 2020; 180:728.
* Миноззи С., Амато Л., Даволи М., и др. Противосудорожные препараты при зависимости от кокаина. Cochrane Database Syst Rev. 2008; :CD006754.
* Мэйсон Б.Дж., Крин Р., Гуделл В. и др. Рандомизированное контролируемое исследование габапентина с подтверждением концепции: влияние на употребление, отмену каннабиса и дефициты исполнительных функций у взрослых, зависящих от каннабиса. Нейропсихофармакология 2012; 37:1689.
* Петракис IL, Desai N, Gueorguieva R и др. Празозин для ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством и сопутствующей алкогольной зависимостью: клиническое исследование. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2016; 40:178.
* Раскинд, М.А., Уильямс Т., Холмс Х., и др. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование празозина при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя, у действующих военнослужащих: предиктивные эффекты повышенных сердечно-сосудистых параметров. Алкоголь Клин Экспресс Рес (Хобокен) 2023; 47:348.Тема 14344 Версия 33.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Co-occurring substance use and posttraumatic stress disorder in adults
Authors:Sudie E Back, PhDJennifer Jones, MD Section Editors:Murray B Stein, MD, MPHAndrew J Saxon, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Substance use disorders (SUDs) and posttraumatic stress disorder (PTSD) co-occur in many individuals. The co-occurrence of these disorders may alter the presentation, treatment, and outcomes of the disorders [1-3].

The complexity of these comorbidities highlights the importance of recognizing the symptoms of each disorder and treating both conditions. Effective treatment usually requires a comprehensive, patient-centered approach.

This topic reviews the epidemiology, clinical manifestations, and initial management choices specific to individuals with co-occurring PTSD and SUD. Topics addressing these disorders individually are found elsewhere.

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview".)

●(See  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

●(See  "Opioid use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Substance use disorders: Clinical assessment".)

●(See  "Alcohol use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Stimulant use disorder: Treatment overview".)

EPIDEMIOLOGY —

Substance use disorders (SUD) and posttraumatic stress disorder (PTSD) frequently co-occur [4-13]. Epidemiologic survey data suggest that approximately half of patients with PTSD will develop an alcohol or drug use disorder [13]. Individuals with PTSD who are prescribed opioids are also more likely to develop an opioid use disorder than those without this diagnosis (odds ratio 3.0, 95% CI 2.4-3.7) [8]. One study of adults with lifetime trauma exposure and alcohol use suggests that the association is bidirectional; individuals with one of these disorders had increased likelihood of developing the other [12].

Military personnel, in particular, are at increased risk for both PTSD and SUDs [9,14-17].

PATHOGENESIS —

Substance use disorders (SUDs) and posttraumatic stress disorder (PTSD) share neurobiologic changes such as alterations in neurotransmitter systems (ie, the noradrenergic system) and hormone regulation pathways (ie, the hypothalamic pituitary adrenal [HPA] axis). Alterations in neurotransmitter function, and dysregulation of stress response systems may be more pronounced in individuals with comorbidity than when either disorder occurs independently.

Noradrenaline systems — Dysregulation in the noradrenaline system may play a role in comorbid SUD and PTSD as evidenced by the following observations:

●Noradrenergic activity has been linked to anxiety and negative affect during opioid withdrawal and has been associated with drug craving and relapse in individuals with cocaine use disorder [18-20].

●Alpha-1 noradrenergic receptor antagonism has been shown to prevent escalation of drug-seeking behavior in preclinical studies [21,22].

●Individuals with PTSD as compared with controls demonstrate higher 24-hour urine norepinephrine levels and higher levels of salivary alpha amylase (a biomarker associated with sympathetic nervous system arousal) upon awakening [23,24].

Alterations in the brain reward system and related structures, such as the amygdala and ventromedial prefrontal cortex, have also been observed among individuals with PTSD and SUD and may contribute to their pathogenesis [25-29].

Hypothalamic pituitary adrenal axis — Extensive research suggests that disruption in normal HPA hormonal feedback (a regulator of the stress response system) is a common physical feature of both substance use and PTSD.

Changes within the HPA axis as a result of long-term alcohol or drug use are hypothesized to contribute to an addictive phenotype [30-32]. Clinical studies of individuals with cocaine use disorder demonstrate that corticotropin releasing hormone promotes drug craving and subjective stress [27].

Studies of PTSD and HPA-axis reactivity are complex and have yielded equivocal findings [28,29,33,34]. However, the majority of studies support enhanced glucocorticoid negative feedback in patients with PTSD, suggesting a hyperactive physiologic stress system. [35-37]. The hyperactive HPA hormonal response is thought to be involved in hyperarousal that is commonly observed in patients with PTSD [38].

Further discussion of the pathogenesis of PTSD is found elsewhere. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Pathophysiology'.)

CLINICAL FEATURES —

Co-occurring substance use disorders (SUDs) and posttraumatic stress disorder (PTSD) often manifest with several nuanced differences from the presentation of these disorders singularly.

●**Symptom complexity and severity **–** **Comorbidity is frequently associated with a more complex symptom presentation. Overlapping symptoms such as hypervigilance, trouble sleeping, irritability, and impaired concentration may lead to diagnostic confusion. Additionally, individuals with comorbid conditions often suffer from more severe symptoms than when the conditions occur independently [5].

●**Increase in suicidality **–** **Comorbid SUDs and PTSD can heighten the risk of various negative outcomes, including increased suicidal thoughts, suicide attempts, and death by suicide [15,39,40], impaired functioning, and greater likelihood of relapse [41]. (See 'Stabilize patients at immediate risk' below and  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●**Increased risk factors and reduced functioning **–** **Comorbidity between SUD and PTSD as compared with either disorder alone, is associated with increased risk of trauma revictimization, violence, homelessness, and involvement with the legal system. These additional stressors can further exacerbate symptoms and complicate recovery efforts [5].

●**Increased treatment resistance **–** **Individuals with comorbid SUD and PTSD are often more resistant to treatment, have higher rates of treatment dropout, and experience poorer treatment outcomes compared with those with either disorder alone [42].

●**Social and environmental factors **–** **Family relationships, socioeconomic status, social support, and access to health care significantly influence the development and course of SUD and PTSD and are frequently worse in individuals with both disorders. For example, individuals with comorbid PTSD and alcohol use disorder tend to have greater exposure to childhood adversities, earlier onset of PTSD, more traumatic events, and reduced social support [43,44].

●**Other psychiatric comorbidities **– Individuals with both PTSD/SUD have also been shown to have higher rates of additional concurrent psychiatric disorders, such as depression.

INITIAL MANAGEMENT

Stabilize patients at immediate risk — For individuals whose severity of symptoms put them at risk for imminent self-harm, withdrawal, or overdose, we address and stabilize these issues prior to further treatment:

●**Individuals at imminent risk of suicide or harm to self **–** **Our initial focus is on the safety of the patient. In individuals with active suicidal thoughts, suicidal plan, or pervasive thoughts of self-harm, we refer for emergency psychiatric evaluation. In many cases, these individuals need hospitalization to maintain safety. Once stabilized, integrated treatment for posttraumatic stress disorder (PTSD)/substance use disorder (SUD) can be initiated. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●**Individuals with high risk for life-threatening withdrawal **– For individuals with alcohol or benzodiazepine physiologic dependence who are at high risk for life-threatening withdrawal, we refer for inpatient medically managed withdrawal from substances prior to further treatment for PTSD/SUD. (See  "Alcohol withdrawal: Ambulatory management" and  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes" and  "Benzodiazepine withdrawal".)

●**Individuals at high risk of overdose **– We provide individuals using substances associated with a risk of overdose (primarily opioids, benzodiazepines, and alcohol) with comprehensive education (overdose recognition, naloxone administration training) as well as harm reduction strategies (ie, avoiding mixing substances, using support networks, use of clean needles for injection drug users, pharmacotherapy to support abstinence). (See  "Opioid use disorder: Treatment overview" and 'Pharmacotherapy' below and  "Alcohol use disorder: Pharmacologic management".)

Integrated TF-CBT as first-line treatment — For all individuals with co-occurring SUD and PTSD, our preference for first-line treatment is with an integrated trauma-focused cognitive-behavioral therapy (TF-CBT; with or without pharmacologic management) [10]. (See 'Pharmacotherapy' below.)

Integrated TF-CBT combines evidence-based cognitive and behavioral interventions for both PTSD and co-occurring SUDs [45,46]. The components of individual programs vary but typically include:

●Education and coping skills training for both disorders

●A focus on processing the trauma using cognitive and behavioral techniques such as imaginal exposure, in vivo exposure, or cognitive restructuring

●Relapse prevention and other cognitive-behavioral therapy (CBT) techniques to treat SUD

Additionally, integrated trauma-focused programs using written exposure or cognitive processing therapy (CPT) in the treatment of co-occurring PTSD and SUDs are being developed and tested [47-49].

A meta-analyses and clinical trials support the use of TF-CBT for patients with SUD and PTSD [50-61]. From among integrated TF-CBT, our preference is concurrent treatment of PTSD and SUD using prolonged exposure (COPE).

●**Concurrent treatment of PTSD and SUD using prolonged exposure (COPE)** – COPE is the integrated TF-CBT with the most evidence in support of its use for individuals with PTSD and co-occurring SUD. The American Psychological Association clinical practice guideline for the treatment of PTSD recommends COPE as the first-line treatment for PTSD and SUD [62]. COPE is a manualized, 12-session, individual treatment that integrates prolonged exposure (PE) therapy (imaginal and in vivo exposure) for PTSD and CBT for SUD. The format of COPE therapy is as follows:

•Sessions 1 to 2 focus on psychoeducation regarding the interrelationship between PTSD and SUD, common reactions to trauma, coping with cravings and triggers for use (both substance and trauma-related triggers), and the rationale for PE.

•Sessions 3 to 12 include in vivo exposure exercises, which are typically conducted in between sessions.

•Sessions 4 to 11 include imaginal exposure followed by processing the thoughts and feelings related to the traumatic experience.

•SUD topics are interweaved throughout the treatment; examples include awareness and management of cravings and thoughts about using, anticipating and managing high-risk situations, and effective alcohol/drug refusal skills.

Trials investigating the use of COPE in patients with PTSD and SUD have found improved outcomes on measures of PTSD severity and some measures of substance use [51,53,57,63-66]. For example, in one trial, 81 veterans with SUD and PTSD were randomly assigned to 12 sessions of treatment with COPE versus relapse prevention (RP), a manualized treatment that teaches skills to help manage cravings and avoid high-risk situations [63]. At treatment end, treatment with COPE as compared with RP led to a greater decline on measures of PTSD symptom severity (Clinician-Administered PTSD Scale mean difference: 25.6, 95% CI 11.3-49), and a greater percentage of individuals no longer met criteria for PTSD (59 versus 22 percent, respectively; odds ratio 5.3, 95% CI 1.8-15.7). Comparable reductions in SUD severity during treatment were reported while at six-month follow-up, participants in COPE evidenced fewer drinks per drinking day than those receiving RP.

Other psychotherapy as first line — When integrated trauma-focused therapy is unavailable, we use nonintegrated trauma-focused treatments (ie, PE or CPT) combined with evidence-based treatment for SUD (eg, psychotherapy or medication for SUD) [67-69]. (See  "Opioid use disorder: Treatment overview" and  "Alcohol use disorder: Treatment overview".)

These psychotherapies are mentioned below and discussed further elsewhere. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Psychotherapy and psychosocial interventions", section on 'Types of trauma-focused therapies'.)

●**Prolonged exposure (PE) therapy** – PE, a single component of COPE, is a trauma-focused treatment for PTSD that appears to be effective (when combined with evidence-based treatment for SUD) in individuals with co-occurring SUDs and PTSD [54,70,71]. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Psychotherapy and psychosocial interventions", section on 'Types of exposure therapy'.)

Clinicians can receive training in PE therapy through the National Center for PTSD, the STRONG STAR Training Initiative, or the Center for the Treatment and Study of Anxiety. Online training in CBT for SUDs can be found at CBT4CBT or the Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy.

●**Cognitive processing therapy (CPT)** – CPT is a TF-CBT for the treatment of PTSD. CPT is typically delivered in 12 sessions. Studies examining the use of CPT among individuals with PTSD and co-occurring SUD or substance misuse show some benefit [72-76].

For example, in a randomized trial 101 participants with PTSD and alcohol use disorder were assigned to CPT versus relapse prevention therapy versus assessment only [72]. CPT led to significantly greater improvement in PTSD severity as compared with the assessment only condition. Both active treatments (CPT and relapse prevention) showed reductions in alcohol use, with relapse prevention having greater reductions in heavy drinking. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Psychotherapy and psychosocial interventions", section on 'Cognitive-behavioral therapy'.)

PE and CPT have not been directly compared with COPE but have been directly compared with one another. In a trial of 916 military veterans that compared PE with CPT (using flexible dose of 10 to 14 sessions), both treatments demonstrated significant and meaningful reductions in PTSD symptoms [77]. Patients randomized to PE had statistically higher odds of treatment response, loss of PTSD diagnosis, and remission compared with those randomized to CPT, but PE had a higher dropout rate than CPT. In most cases the selection of psychotherapy is based on shared decision making, including practitioner level of comfort, patient preference and availability of treatment.

Pharmacotherapy — Our preference for pharmacologic management of individuals with co-occurring PTSD and an SUD is similar to our treatment of each of these disorders alone.

Addressing symptoms of PTSD in co-occurring disorders — We commonly initiate pharmacotherapy, typically with a selective serotonin reuptake inhibitor, to manage PTSD symptoms (eg, hyperarousal, mood changes) in patients who do not respond to TF-CBT, who prefer medication, or when symptoms are severe enough to interfere with daily life or therapy participation.

We counsel patients about possible, though extremely rare, interactions between serotonergic medications and certain substances such as 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA), opioids, cocaine, and amphetamines. Theoretically, there is an increased risk of serotonin syndrome including hyperthermia, diaphoresis, agitation, diarrhea, tremor, hyperreflexia, dilated pupils, and seizures [78]. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview" and  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)".)

Addressing SUD in co-occurring PTSD — Our preference is to manage the co-occurring SUD with pharmacotherapy as follows:

PTSD and alcohol use disorder — For individuals with alcohol use disorder with co-occurring PTSD, we recommend offering pharmacotherapy to reduce cravings and alcohol use alongside trauma-focused treatment. Our choice for initial pharmacologic management of these individuals is with naltrexone. However, if the individual’s goal of treatment is complete abstinence, we may offer disulfiram. This is especially true in individuals who have the added benefit of supervised taking of medication (eg, social support). These individuals tend to fare substantially better than controls with regards to sustained abstinence [79]. (See  "Alcohol use disorder: Pharmacologic management" and 'Pharmacotherapy' below.)

Both naltrexone and disulfiram have been shown to be safe and effective in the treatment of alcohol use disorder with co-occurring PTSD [45,54,80].

●In one trial, 93 military veterans with PTSD and alcohol use disorder were randomly assigned to 12 weeks of treatment with naltrexone, disulfiram, the combination, or placebo [80]. Participants were required to be abstinent from alcohol for at least three days prior to randomization, and the goal of the study was complete abstinence from alcohol. All patients showed improvements in overall symptoms and in re-experiencing, avoidance, and hyperarousal symptoms of PTSD. Patients assigned to either naltrexone or disulfiram as compared with placebo had a greater number of consecutive days of abstinence (69 versus 76 versus 50, respectively) and lower percentage of heavy drinking days (5 versus 2 versus 10 percent, respectively).

●In a randomized trial including 165 participants with PTSD and alcohol use disorder, the efficacy of naltrexone, PE therapy, and their combination or supportive counseling were examined [54]. Participants completed outpatient medically managed withdrawal for alcohol use disorder and were required to be abstinent from alcohol for at least three days prior to beginning the treatment phase of the trial. All participants experienced a reduction in the percentage of days drinking and PTSD symptoms during the trial. However, naltrexone led to a lower percentage of days of drinking compared with placebo (5 versus 13 percent, respectively) and lower craving compared with placebo. Exploratory analyses revealed that individuals who received exposure therapy plus naltrexone were more likely to achieve a low level of PTSD symptoms at six months follow-up (70 percent) than those who received exposure therapy plus placebo (55 percent), supportive counseling plus naltrexone (44 percent), or supportive counseling plus placebo (37 percent). At six-month follow-up, while all groups had increases in the percentage of days drinking (compared with initial posttreatment assessment), the smallest increase was found for those who received exposure therapy (4 percent) compared with those who did not receive exposure therapy (16 percent).

PTSD and opioid use disorder — Our preference for the management of PTSD and co-occurring opioid use disorder is with integrated TF-CBT (eg, COPE) combined with medication management addressing the opioid use disorder. (See 'Integrated TF-CBT as first-line treatment' above.)

Our pharmacologic management of the opioid use disorder in individuals with co-occurring PTSD is similar to pharmacologic management of OUD alone and is discussed elsewhere. (See  "Opioid use disorder: Pharmacologic management", section on 'Approach to treatment'.)

Individuals with opioid use disorder and PTSD are at higher risk for more severe opioid use, higher rates of depression, attempted suicide, and psychosocial difficulty [81].

PTSD and other SUD — Minimal data support specific integrated treatment in the management of PTSD with other SUDs (eg, cannabis use disorder, stimulant use disorder). We treat these disorders as we would treat each of them individually. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview" and  "Stimulant use disorder: Treatment overview" and  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

Monitoring — Monitoring response to therapy in patients with comorbid PTSD and SUDs involves ongoing assessment of various factors related to both conditions. While specific criteria may vary depending on the severity and complexity of each case, as well as the individual's treatment goals, some common benchmarks for treatment response include:

●**PTSD symptom severity monitoring **–** **Initially, we evaluate treatment progress by monitoring of PTSD symptoms and substance use at weekly intervals (or at each session). Typically, we use the brief self-report measure, PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5), to track PTSD symptoms and monitor response to treatment. Patients can also use mobile apps (eg, the PTSD Coach or PE Coach apps) to track their symptoms. When improvement in symptoms is obtained, we typically reduce the frequency of monitoring to monthly.

●**Abstinence or reduction in substance use **–** **We review the individuals self-report of substance use at each visit. Craving levels can also be systematically tracked using simple self-report measures of craving intensity and frequency including craving diaries or logs or digital substance use tools. Diaries or digital tracking tools can also facilitate identification and correlations between PTSD symptoms and cravings.

If available, we obtain laboratory testing (ie, urine drug testing and ethyl glucuronide for alcohol use) to establish a baseline pattern of use, and then weekly or biweekly during the initial phase of treatment, and monthly or quarterly once stable improvement is noted, usually discontinuing regular testing once remission has been sustained for a year or more.

Some clinicians and patients may prefer the use of digital daily substance use tracking tools to improve accurate recall of substance use. The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) website Rethinking Drinking has tools for monitoring daily alcohol use. Mobile apps are also available such as VetChange.

●**Coping skill development and use **–** **A patient’s effective use of coping strategies to manage distress and cravings should be routinely discussed, either as part of a psychotherapy treatment program, or during visits for medication management. For patients not currently engaged in psychotherapy, referrals should be offered to enhance their ability to manage cravings effectively.

●**Treatment adherence **–** **Individuals with PTSD and SUD are at higher risk for loss of follow-up. Accordingly, treatment satisfaction should be routinely asked about, and barriers to treatment adherence (ie, low motivation, side effects of medications, or logistical challenges) should be addressed (see  "Substance use disorders: Motivational interviewing"). We recommend seeing patients once or twice per week during the early phase of treatment (eg, first three months). Once significant improvements in PTSD and SUD symptoms have been achieved, frequency of sessions can decrease over time.

SUBSEQUENT TREATMENT —

Further treatment decisions are guided by response to treatment; however, our preference is to make all decisions using shared decision making.

Good response — A good response to treatment can be defined by both subjective and clinician assessment. A good response may include abstinence or significant reduction in substance use, psychologic stability, and improved functioning. Treatment response should ideally reflect patient goals of treatment with regard to each of these components. (See 'Monitoring' above.)

If a patient has fully achieved their treatment goals, it is usually recommended that they continue pharmacotherapy for at least one year (ie, until they have achieved sustained remission) and may continue pharmacotherapy indefinitely if the patient prefers.

Additionally, if a good response is achieved, we typically continue psychotherapy through completion of the treatment program (eg, 12 sessions) at which point the frequency of cognitive-behavioral therapy (CBT) is typically decreased to monthly visits or booster sessions. We make this decision based on patient need and preference, continuing psychotherapy if ongoing support is needed. As psychotherapy frequency is tapered, we recommend patients consider engaging in community or self-management programs, such as Self-Management and Recovery Treatment (SMART) Recovery or Alcoholics Anonymous (AA).

Inadequate response — For individuals with inadequate response to treatment, our next step is to review and address factors that may be contributing to inadequate response such as the adherence to medication, level of motivation, length and frequency of therapy sessions, and completion of home therapy assignments (eg, practice in vivo exposure exercises).

Psychotherapy — Our next step is to consider integrated, nontrauma-focused treatment. Seeking safety is a manualized nontrauma-focused integrated CBT that provides psychoeducation and coping skills. Trials investigating seeking safety in individuals with posttraumatic stress disorder (PTSD) and substance use disorder (SUD) have shown limited evidence of efficacy [82-85].

Options for further treatment include increasing the frequency or intensity of integrated treatment, or directly addressing other persistent symptoms (eg, insomnia, pain, family/relationship distress) with appropriate treatment. (See 'Pharmacotherapy' below.)

Emerging research suggests the written exposure therapy, a nonintegrated trauma-focused therapy, may also be beneficial for patients with PTSD/SUD, but more research is needed [10]. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Psychotherapy and psychosocial interventions", section on 'Exposure-based therapies' and  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview", section on 'Management of suboptimal response'.)

Pharmacotherapy — Other agents may be useful when response to treatment is inadequate; however, limited data support these agents in the treatment of co-occurring PTSD and SUD. Therefore, our choice is based on clinical experience and patient preference.

●**Topiramate**** **– While topiramate has shown promise in the treatment of alcohol use disorder, findings have been mixed in studies involving individuals with comorbid alcohol use disorder and PTSD. Some research suggests that topiramate, either alone or in combination with prolonged exposure therapy, may reduce PTSD symptom severity in this population, although symptom improvement may be limited after treatment completion. Furthermore, its effects on alcohol consumption and craving in this population have not been consistently demonstrated [86,87]. As examples:

•In a randomized 12-week pilot trial, 30 veterans with PTSD and alcohol use disorder were assigned to treatment with up to 300 mg/day of topiramate versus placebo. At treatment end, individuals in the topiramate group, as compared with placebo, had greater reduction in alcohol consumption, alcohol craving, and PTSD symptom severity [86]. (See  "Alcohol use disorder: Pharmacologic management", section on 'Topiramate'.)

•In a randomized trial, 100 United States veterans with PTSD and alcohol use disorder were assigned to 16 weeks of treatment with prolonged exposure plus topiramate (up to 250 mg/day) versus prolonged exposure plus placebo. At posttreatment, participants in the topiramate group, as compared with those in the placebo group, had greater likelihood of loss of PTSD diagnosis (39 versus 16 percent, respectively), and greater rate of clinically significant change in PTSD symptoms (61 versus 28 percent, respectively). The difference between topiramate and placebo, however, was not maintained at three- or six-month follow-up. The groups showed similar declines in percent of heavy drinking days and similar increases in percent days abstinent [87].

●**Gabapentin**** **–** **Gabapentin appears to improve sleep quality, cravings, withdrawal symptoms, abstinence rates, and anxiety levels in individuals with various SUDs and is specifically considered a second-line treatment for alcohol use disorder [88-95]. Gabapentin has not been evaluated for sleep disturbances specifically associated with PTSD in a controlled trial, but a previous case series of 30 individuals showed evidence of increased sleep duration and decreased frequency of nightmares [90]. (See  "Alcohol use disorder: Pharmacologic management", section on 'Second-line agents'.)

●**Prazosin** – Prazosin has been found to reduce sleep disruption and nightmares in some studies of patients with noncomorbid PTSD. While studies are relatively limited, a majority of previous clinical trials of prazosin in patients with co-occurring PTSD and alcohol use disorder suggest that prazosin may reduce alcohol use and cravings, although its effects on PTSD sleep impairments have not been studied in the comorbid population [96,97]. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview", section on 'Additional considerations for specific populations or symptoms'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions worldwide are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults" and  "Society guideline links: Opioid use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Benzodiazepine use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Alcohol use disorders and withdrawal" and  "Society guideline links: Stimulant use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Cannabis use disorder and withdrawal".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Co-occurring substance use disorders (SUD) and posttraumatic stress disorde**r** (PTSD)** –** **SUDs and PTSD co-occur in many individuals. The co-occurrence of these disorders may alter the presentation, treatment, and outcomes of the disorders. Effective treatment usually requires a comprehensive, patient-centered approach to treatment. (See 'Introduction' above.)

●**Clinical features **–** **Co-occurring SUD and PTSD often manifest with several nuanced differences from the presentation of these disorders singularly. (See 'Clinical Features' above.)

These include:

•Greater symptom severity and complexity

•Increased triggers and reduced overall functioning

•Increased risk of death by suicide

•Higher rates of treatment resistance

•Higher rates of additional psychiatric disorders (eg, depression)

●**Initial Management**

•**Stabilize patients at immediate risk** – For individuals whose severity of symptoms put them at risk for imminent self-harm, withdrawal, or overdose, we address and stabilize these issues prior to further treatment. (See 'Stabilize patients at immediate risk' above.)

•**Integrated psychotherapy as first line for all** –** **A comprehensive treatment approach that integrates interventions for both PTSD and SUD is preferred and appears to improve outcomes.

For individuals with co-occurring PTSD and an SUD (eg, alcohol use disorder, opioid use disorder), we suggest treatment with concurrent treatment of PTSD and SUD using prolonged exposure** **(COPE), rather than other types of psychotherapy (Grade 2C).

If integrated trauma-focused psychotherapy is unavailable we use nonintegrated trauma-focused treatment (such as prolonged exposure therapy or cognitive processing therapy) combined with evidence-based treatment for SUD. (See 'Other psychotherapy as first line' above.)

•**Pharmacotherapy **– For patients with moderate to severe symptoms of PTSD (eg, hyperarousal, mood changes), we suggest adjunctive treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) (Grade 2C). SSRIs are also an alternative to trauma-focused cognitive-behavioral therapy (TF-CBT) if patients prefer pharmacotherapy or if TF-CBT is not an option. (See 'Addressing symptoms of PTSD in co-occurring disorders' above.)

We use pharmacotherapy to address the SUD in individuals with PTSD and co-occurring alcohol use disorder or opioid use disorder. (See 'PTSD and alcohol use disorder' above and 'PTSD and opioid use disorder' above.)

Minimal data support specific integrated treatment in the management of PTSD with other SUD (eg, cannabis use disorder, stimulant use disorder). We treat these disorders as we would treatment of each of these disorders individually. (See  "Stimulant use disorder: Treatment overview" and  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

•**Monitoring** – A good response to treatment for comorbid PTSD and SUDs is typically defined by a combination of clinical indicators, functional improvements, and individual treatment goals. Common benchmarks for treatment response include PTSD symptom severity and diagnostic remission, significant reduction in substance use or abstinence, improved coping skills, treatment adherence, and psychologic stability. (See 'Monitoring' above.)

●**Subsequent management **–** **When response to treatment is inadequate after trials of first-line behavioral interventions and pharmacotherapy we review and address factors that may be contributing to inadequate response. Our next step is considering a trial of integrated nontrauma-focused therapy and addressing other persistent symptoms (eg, insomnia, pain, family/relationship distress) with appropriate treatment. However, limited data support these options. (See 'Subsequent treatment' above.)

# REFERENCES

* Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
* Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, Grant BF. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:566.
* Dyer ML, Easey KE, Heron J, et al. Associations of child and adolescent anxiety with later alcohol use and disorders: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Addiction 2019; 114:968.
* Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016; 51:1137.
* Simpson TL, Rise P, Browne KC, et al. Clinical presentations, social functioning, and treatment receipt among individuals with comorbid life-time PTSD and alcohol use disorders versus drug use disorders: findings from NESARC-III. Addiction 2019; 114:983.
* Grant BF, Goldstein RB, Saha TD, et al. Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 2015; 72:757.
* Prior K, Mills K, Ross J, Teesson M. Substance use disorders comorbid with mood and anxiety disorders in the Australian general population. Drug Alcohol Rev 2017; 36:317.
* Hassan AN, Le Foll B, Imtiaz S, Rehm J. The effect of post-traumatic stress disorder on the risk of developing prescription opioid use disorder: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. Drug Alcohol Depend 2017; 179:260.
* Petrakis IL, Rosenheck R, Desai R. Substance use comorbidity among veterans with posttraumatic stress disorder and other psychiatric illness. Am J Addict 2011; 20:185.
* Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, et al. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress 2024; 37:803.
* Barry DT, Cutter CJ, Beitel M, et al. Psychiatric Disorders Among Patients Seeking Treatment for Co-Occurring Chronic Pain and Opioid Use Disorder. J Clin Psychiatry 2016; 77:1413.
* Berenz EC, Roberson-Nay R, Latendresse SJ, et al. Posttraumatic stress disorder and alcohol dependence: Epidemiology and order of onset. Psychol Trauma 2017; 9:485.
* Pietrzak RH, Goldstein RB, Southwick SM, Grant BF. Prevalence and Axis I comorbidity of full and partial posttraumatic stress disorder in the United States: results from Wave 2 of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Anxiety Disord 2011; 25:456.
* Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS. Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA 2006; 295:1023.
* Norman SB, Haller M, Hamblen JL, et al. The burden of co-occurring alcohol use disorder and PTSD in U.S. Military veterans: Comorbidities, functioning, and suicidality. Psychol Addict Behav 2018; 32:224.
* Na PJ, Petrakis IL, Krystal JH, Pietrzak RH. Problem Opioid Use Among US Military Veterans: Prevalence, Correlates, and Psychiatric Characteristics. J Addict Med 2024; 18:313.
* Hoge CW, Riviere LA, Wilk JE, et al. The prevalence of post-traumatic stress disorder (PTSD) in US combat soldiers: a head-to-head comparison of DSM-5 versus DSM-IV-TR symptom criteria with the PTSD checklist. Lancet Psychiatry 2014; 1:269.
* Delfs JM, Zhu Y, Druhan JP, Aston-Jones G. Noradrenaline in the ventral forebrain is critical for opiate withdrawal-induced aversion. Nature 2000; 403:430.
* Moran-Santa Maria MM, McRae-Clark A, Baker NL, et al. Yohimbine administration and cue-reactivity in cocaine-dependent individuals. Psychopharmacology (Berl) 2014; 231:4157.
* Fox HC, Morgan PT, Sinha R. Sex differences in guanfacine effects on drug craving and stress arousal in cocaine-dependent individuals. Neuropsychopharmacology 2014; 39:1527.
* Walker BM, Rasmussen DD, Raskind MA, Koob GF. alpha1-noradrenergic receptor antagonism blocks dependence-induced increases in responding for ethanol. Alcohol 2008; 42:91.
* Wee S, Mandyam CD, Lekic DM, Koob GF. Alpha 1-noradrenergic system role in increased motivation for cocaine intake in rats with prolonged access. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18:303.
* Thoma MV, Joksimovic L, Kirschbaum C, et al. Altered salivary alpha-amylase awakening response in Bosnian War refugees with posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology 2012; 37:810.
* Southwick SM, Bremner JD, Rasmusson A, et al. Role of norepinephrine in the pathophysiology and treatment of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1999; 46:1192.
* Koob GF. Brain stress systems in the amygdala and addiction. Brain Res 2009; 1293:61.
* Amit Z, Brown ZW, Levitan DE, Ogren SO. Noradrenergic mediation of the positive reinforcing properties of ethanol: I. Suppression of ethanol consumption in laboratory rats following dopamine-beta-hydroxylase inhibition. Arch Int Pharmacodyn Ther 1977; 230:65.
* Brady KT, McRae AL, Moran-Santa Maria MM, et al. Response to corticotropin-releasing hormone infusion in cocaine-dependent individuals. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:422.
* Tollefson S, Himes M, Narendran R. Imaging corticotropin-releasing-factor and nociceptin in addiction and PTSD models. Int Rev Psychiatry 2017; 29:567.
* Maes M, Lin A, Bonaccorso S, et al. Increased 24-hour urinary cortisol excretion in patients with post-traumatic stress disorder and patients with major depression, but not in patients with fibromyalgia. Acta Psychiatr Scand 1998; 98:328.
* Sinha R. How does stress increase risk of drug abuse and relapse? Psychopharmacology (Berl) 2001; 158:343.
* Erb S, Shaham Y, Stewart J. Stress reinstates cocaine-seeking behavior after prolonged extinction and a drug-free period. Psychopharmacology (Berl) 1996; 128:408.
* Moldow RL, Fischman AJ. Cocaine induced secretion of ACTH, beta-endorphin, and corticosterone. Peptides 1987; 8:819.
* Mason JW, Giller EL, Kosten TR, et al. Urinary free-cortisol levels in posttraumatic stress disorder patients. J Nerv Ment Dis 1986; 174:145.
* Baker DG, West SA, Nicholson WE, et al. Serial CSF corticotropin-releasing hormone levels and adrenocortical activity in combat veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1999; 156:585.
* Yehuda R, Lowy MT, Southwick SM, et al. Lymphocyte glucocorticoid receptor number in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1991; 148:499.
* Yehuda R, Boisoneau D, Lowy MT, Giller EL Jr. Dose-response changes in plasma cortisol and lymphocyte glucocorticoid receptors following dexamethasone administration in combat veterans with and without posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:583.
* Yehuda R, Levengood RA, Schmeidler J, et al. Increased pituitary activation following metyrapone administration in post-traumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology 1996; 21:1.
* Bremner JD, Licinio J, Darnell A, et al. Elevated CSF corticotropin-releasing factor concentrations in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:624.
* Allan NP, Ashrafioun L, Kolnogorova K, et al. Interactive effects of PTSD and substance use on suicidal ideation and behavior in military personnel: Increased risk from marijuana use. Depress Anxiety 2019; 36:1072.
* Rojas SM, Bujarski S, Babson KA, et al. Understanding PTSD comorbidity and suicidal behavior: associations among histories of alcohol dependence, major depressive disorder, and suicidal ideation and attempts. J Anxiety Disord 2014; 28:318.
* Harned MS, Najavits LM, Weiss RD. Self-harm and suicidal behavior in women with comorbid PTSD and substance dependence. Am J Addict 2006; 15:392.
* McCauley JL, Killeen T, Gros DF, et al. Posttraumatic Stress Disorder and Co-Occurring Substance Use Disorders: Advances in Assessment and Treatment. Clin Psychol (New York) 2012; 19.
* Müller M, Vandeleur C, Rodgers S, et al. Childhood adversities as specific contributors to the co-occurrence of posttraumatic stress and alcohol use disorders. Psychiatry Res 2015; 228:251.
* Blanco C, Xu Y, Brady K, et al. Comorbidity of posttraumatic stress disorder with alcohol dependence among US adults: results from National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug Alcohol Depend 2013; 132:630.
* Hien DA, Papini S, Saavedra LM, et al. Project harmony: A systematic review and network meta-analysis of psychotherapy and pharmacologic trials for comorbid posttraumatic stress, alcohol, and other drug use disorders. Psychol Bull 2024; 150:319.
* Back SE. Toward an improved model of treating co-occurring PTSD and substance use disorders. Am J Psychiatry 2010; 167:11.
* Hahn CK, Kilimnik CD, Brady KT, et al. Early intervention using written exposure therapy for PTSD and AUD symptoms following sexual assault: Description of design and methodology. Contemp Clin Trials 2023; 125:107002.
* Schacht RL, Wenzel KR, Meyer LE, et al. A pilot test of Written Exposure Therapy for PTSD in residential substance use treatment. Am J Addict 2023; 32:488.
* Meshberg-Cohen S, Cook JM, Bin-Mahfouz A, Petrakis IL. Written exposure therapy for veterans with co-occurring substance use disorders and PTSD: Study design of a randomized clinical trial. Contemp Clin Trials 2024; 139:107475.
* Back SE, Killeen T, Foa EB, et al. Use of an integrated therapy with prolonged exposure to treat PTSD and comorbid alcohol dependence in an Iraq veteran. Am J Psychiatry 2012; 169:688.
* Mills KL, Teesson M, Back SE, et al. Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance dependence: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:690.
* Najavits L. Seeking Safety: A Treatment Manual for PTSD and Substance Abuse, Guilford Press, New York 2002.
* Coffey SF, Schumacher JA, Nosen E, et al. Trauma-focused exposure therapy for chronic posttraumatic stress disorder in alcohol and drug dependent patients: A randomized controlled trial. Psychol Addict Behav 2016; 30:778.
* Foa EB, Yusko DA, McLean CP, et al. Concurrent naltrexone and prolonged exposure therapy for patients with comorbid alcohol dependence and PTSD: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310:488.
* Roberts NP, Roberts PA, Jones N, Bisson JI. Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2015; 38:25.
* Simpson TL, Lehavot K, Petrakis IL. No Wrong Doors: Findings from a Critical Review of Behavioral Randomized Clinical Trials for Individuals with Co-Occurring Alcohol/Drug Problems and Posttraumatic Stress Disorder. Alcohol Clin Exp Res 2017; 41:681.
* Persson A, Back SE, Killeen TK, et al. Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure (COPE): A Pilot Study in Alcohol-dependent Women. J Addict Med 2017; 11:119.
* PTSD and acute stress disorder work group. VA/DoD clinical practice guidelines for management of PTSD and Acute stress disorder. VA/DoD clinical practice guidelines 2023.
* Roberts NP, Lotzin A, Schäfer I. Psychological treatment of PTSD with comorbid substance use disorder (SUD): expert recommendations of the European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS). Eur J Psychotraumatol 2023; 14:2265773.
* U.S. Department of Veterans Affairs/Department of Defense. Clinical practice guideline: Management of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder work group. U.S. Government Publishing Office; Department of Veterans Affairs/Department of Defense, Washington, DC 2023.
* Hien DA, Morgan-López AA, Saavedra LM, et al. Project Harmony: A Meta-Analysis With Individual Patient Data on Behavioral and Pharmacologic Trials for Comorbid Posttraumatic Stress and Alcohol or Other Drug Use Disorders. Am J Psychiatry 2023; 180:155.
* Clinical practice guideline for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. American Psychological Association (APA). https://www.apa.org/ptsd-guideline (Accessed on May 21, 2025).
* Back SE, Killeen T, Badour CL, et al. Concurrent treatment of substance use disorders and PTSD using prolonged exposure: A randomized clinical trial in military veterans. Addict Behav 2019; 90:369.
* Norman SB, Trim R, Haller M, et al. Efficacy of Integrated Exposure Therapy vs Integrated Coping Skills Therapy for Comorbid Posttraumatic Stress Disorder and Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019; 76:791.
* Persson A, Axén Å, Capusan AJ, et al. Concurrent Treatment of Posttraumatic Stress Disorder and Alcohol Use Disorder in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2025; 8:e2521087.
* Lortye S, Will JP, Marquenie LA, et al. Effectiveness of treating post-traumatic stress disorder in patients with co-occurring substance use disorder with prolonged exposure, eye movement desensitization and reprocessing or imagery rescripting: A randomized controlled trial. Addiction 2025; 120:2231.
* McLean CP, Foa EB. State of the Science: Prolonged exposure therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 2024; 37:535.
* Peck KR, Schumacher JA, Stasiewicz PR, Coffey SF. Adults with Comorbid Posttraumatic Stress Disorder, Alcohol Use Disorder, and Opioid Use Disorder: The Effectiveness of Modified Prolonged Exposure. J Trauma Stress 2018; 31:373.
* Watkins LE, Patton SC, Drexler K, et al. Clinical effectiveness of an intensive outpatient program for integrated treatment of comorbid substance abuse and mental health disorders. Cogn Behav Pract 2023; 30:354.
* Peck KR, Badger GJ, Cole R, et al. Prolonged exposure therapy for PTSD in individuals with opioid use disorder: A randomized pilot study. Addict Behav 2023; 143:107688.
* Peck KR, Giannini J, Badger GJ, et al. A novel prolonged exposure therapy protocol for improving therapy session attendance and PTSD symptoms among adults receiving buprenorphine or methadone treatment. Drug Alcohol Depend 2025; 266:112507.
* Simpson TL, Kaysen DL, Fleming CB, et al. Cognitive Processing Therapy or Relapse Prevention for comorbid Posttraumatic Stress Disorder and Alcohol Use Disorder: A randomized clinical trial. PLoS One 2022; 17:e0276111.
* Kaysen D, Schumm J, Pedersen ER, et al. Cognitive processing therapy for veterans with comorbid PTSD and alcohol use disorders. Addict Behav 2014; 39:420.
* Zack Ishikawa R, Steere R, Conteh N, et al. Treating PTSD and Alcohol Use Disorder: Concurrent Cognitive Processing Therapy and Psychopharmacology. J Clin Psychiatry 2022; 84.
* Pearson CR, Kaysen D, Huh D, Bedard-Gilligan M. Randomized Control Trial of Culturally Adapted Cognitive Processing Therapy for PTSD Substance Misuse and HIV Sexual Risk Behavior for Native American Women. AIDS Behav 2019; 23:695.
* Petrakis IL, Meshberg-Cohen S, Nich C, et al. Cognitive processing therapy (CPT) versus individual drug counseling (IDC) for PTSD for veterans with opioid use disorder maintained on buprenorphine. Am J Addict 2024; 33:525.
* Schnurr PP, Chard KM, Ruzek JI, et al. Comparison of Prolonged Exposure vs Cognitive Processing Therapy for Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Among US Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2022; 5:e2136921.
* Jhun P, Bright A, Herbert M. Serotonin syndrome and opioids--what's the deal? Ann Emerg Med 2015; 65:434.
* Skinner MD, Lahmek P, Pham H, Aubin HJ. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis. PLoS One 2014; 9:e87366.
* Petrakis IL, Poling J, Levinson C, et al. Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and comorbid post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2006; 60:777.
* Meshberg-Cohen S, Ross MacLean R, Schnakenberg Martin AM, et al. Treatment outcomes in individuals diagnosed with comorbid opioid use disorder and Posttraumatic stress disorder: A review. Addict Behav 2021; 122:107026.
* Hien DA, Cohen LR, Miele GM, et al. Promising treatments for women with comorbid PTSD and substance use disorders. Am J Psychiatry 2004; 161:1426.
* Schäfer I, Lotzin A, Hiller P, et al. A multisite randomized controlled trial of Seeking Safety vs. Relapse Prevention Training for women with co-occurring posttraumatic stress disorder and substance use disorders. Eur J Psychotraumatol 2019; 10:1577092.
* Najavits LM, Krinsley K, Waring ME, et al. A Randomized Controlled Trial for Veterans with PTSD and Substance Use Disorder: Creating Change versus Seeking Safety. Subst Use Misuse 2018; 53:1788.
* Najavits LM, Gallop RJ, Weiss RD. Seeking safety therapy for adolescent girls with PTSD and substance use disorder: a randomized controlled trial. J Behav Health Serv Res 2006; 33:453.
* Batki SL, Pennington DL, Lasher B, et al. Topiramate treatment of alcohol use disorder in veterans with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled pilot trial. Alcohol Clin Exp Res 2014; 38:2169.
* Norman SB, Luciano MT, Panza KE, et al. A Randomized Clinical Trial of Prolonged Exposure Therapy With and Without Topiramate for Comorbid PTSD and Alcohol Use Disorder. Am J Psychiatry 2025; 182:452.
* Lo HS, Yang CM, Lo HG, et al. Treatment effects of gabapentin for primary insomnia. Clin Neuropharmacol 2010; 33:84.
* Luca R, Castillo F, Jones J, et al. Objective and self-reported sleep outcomes in people with comorbid alcohol and opioid use disorder: Examining the role of gabapentin. Journal of Substance Use 2023; :1.
* Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentin in PTSD: a retrospective, clinical series of adjunctive therapy. Ann Clin Psychiatry 2001; 13:141.
* Myrick H, Malcolm R, Randall PK, et al. A double-blind trial of gabapentin versus lorazepam in the treatment of alcohol withdrawal. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33:1582.
* Mason BJ, Quello S, Goodell V, et al. Gabapentin treatment for alcohol dependence: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014; 174:70.
* Anton RF, Latham P, Voronin K, et al. Efficacy of Gabapentin for the Treatment of Alcohol Use Disorder in Patients With Alcohol Withdrawal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2020; 180:728.
* Minozzi S, Amato L, Davoli M, et al. Anticonvulsants for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006754.
* Mason BJ, Crean R, Goodell V, et al. A proof-of-concept randomized controlled study of gabapentin: effects on cannabis use, withdrawal and executive function deficits in cannabis-dependent adults. Neuropsychopharmacology 2012; 37:1689.
* Petrakis IL, Desai N, Gueorguieva R, et al. Prazosin for Veterans with Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Alcohol Dependence: A Clinical Trial. Alcohol Clin Exp Res 2016; 40:178.
* Raskind MA, Williams T, Holmes H, et al. A randomized controlled clinical trial of prazosin for alcohol use disorder in active duty soldiers: Predictive effects of elevated cardiovascular parameters. Alcohol Clin Exp Res (Hoboken) 2023; 47:348.Topic 14344 Version 33.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков — эпидемиология, клинические осо]]

  - [[Психические расстройства, связанные с травмой, у взросл]]